Definición
La fascitis eosinofílica (ingl. eosinophilic fasciitis, EF; también llamada enfermedad de Shulman o fascitis difusa con eosinofilia) es una enfermedad fibrosante rara del tejido conectivo. Su código en la CIE-10 es M35.4 — en el grupo «Otras afectaciones sistémicas del tejido conectivo».
La esencia de la enfermedad es una inflamación y fibrosis progresiva del fascia profundo — esa fina membrana elástica que rodea y separa los músculos. Cuando el fascia se engrosa por la inflamación y pierde elasticidad, la piel sobre él «se adhiere» al músculo. De ahí los dos signos más característicos: la peau d’orange (aspecto cutáneo que recuerda a la piel de naranja) y el «groove sign» (depresión lineal a lo largo del trayecto de las venas superficiales, visible al elevar el miembro).
En resumen: M35.4 es una enfermedad autoinmune rara de los tejidos profundos de los miembros (a veces del tronco), en la que el fascia se inflama y fibrosizan. Afecta con mayor frecuencia a personas entre los 40 y 60 años, con ligero predominio masculino. Responde bien a los corticosteroides, pero requiere un estudio cuidadoso — se confunde fácilmente con la esclerodermia o con otras enfermedades esclerodermiformes.
Historia del descubrimiento
La enfermedad fue descrita por primera vez en 1974 por el reumatólogo estadounidense Lawrence Shulman en la Johns Hopkins School of Medicine. Shulman observó un grupo de pacientes cuyo cuadro clínico recordaba a la esclerosis sistémica, pero — a diferencia de esta — la enfermedad respetaba los dedos, no se acompañaba de fenómeno de Raynaud ni de afectación de órganos, y en los análisis de sangre se veía una marcada eosinofilia periférica.
Un año más tarde, en 1975, Gerald Rodnan y cols. propusieron el nombre «eosinophilic fasciitis» — que quedó como denominación estándar. El propio Shulman, en 1984, describió la enfermedad de forma más amplia como «fascitis difusa con hipergammaglobulinemia y eosinofilia — ¿un nuevo síndrome?» — señalando que incluso diez años después de la primera observación no quedaba claro si era una entidad propia o una variante de otra dolencia.
Hasta hoy, se han descrito en la literatura algo más de 300 casos bien documentados. No hay ensayos controlados aleatorizados. La mayor parte del conocimiento sobre el tratamiento procede de series de casos, análisis retrospectivos unicéntricos y casos clínicos.
La enfermedad apenas tiene cinco décadas de historia y aún ningún ensayo controlado aleatorizado a su nombre.
La línea de tiempo condensa medio siglo de progreso clínico en un puñado de publicaciones — cada marcador es un trabajo que cambió realmente nuestra comprensión de la M35.4. Las primeras décadas son notablemente escasas: la enfermedad se observó por primera vez en 1974 y se nombró en 1975, pero hubo que esperar hasta 1988 para la primera serie de casos sólida. Medio siglo después, la disciplina ha reunido apenas unos pocos cientos de casos documentados y ni un solo ensayo aleatorizado controlado. Este ritmo es característico de las enfermedades raras — y explica por qué las recomendaciones terapéuticas actuales todavía se basan sobre todo en series retrospectivas.
Shulman 1975 · Rodnan 1975 · Lakhanpal 1988 · Lebeaux & Sène 2012 · Mango 2020
Patogénesis — qué ocurre en el organismo
La causa exacta sigue siendo desconocida. La hipótesis mejor aceptada plantea que algún — aún no identificado — factor desencadenante lleva a la activación y desgranulación de los eosinófilos (un tipo de glóbulo blanco). Al interactuar con los fibroblastos del fascia, los eosinófilos inducen la liberación de citocinas profibróticas:
- TGF-β (transforming growth factor beta) — regulador clave de la fibrosis
- IL-1, IL-5, IL-6 — interleucinas proinflamatorias
- TGF-α, TIMP-1 — moduladores del metabolismo de la matriz extracelular
El resultado es una sobreproducción de colágeno y otras proteínas de la matriz extracelular en el fascia. El fascia se engrosa de 2 a 5 veces, pierde elasticidad y restringe mecánicamente la movilidad de los miembros.
Posibles desencadenantes
En el 30–50 % de los pacientes, el inicio puede relacionarse en el tiempo con un evento concreto. Los más descritos son:
- Esfuerzo físico intenso — sobre todo inusual, no entrenado (descripción clásica: alguien que retoma el correr tras una larga pausa o emprende una reforma importante en casa)
- Traumatismo mecánico, incluido el trabajo con máquinas vibratorias
- Infecciones — incluidos casos descritos tras la COVID-19 (2024)
- Algunos medicamentos — en casos aislados, estatinas, inhibidores de puntos de control inmunitario
- Borreliosis — en la literatura antigua se planteó una posible asociación
- Trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas — muy raro, como manifestación de GVHD crónica
A subrayar: en una parte importante de los pacientes no se identifica ningún desencadenante concreto. La enfermedad aparece «de un día para otro», sin causa clara.
En alrededor de la mitad de los pacientes no se puede identificar un desencadenante específico. El resto se reparte entre unos pocos escenarios recurrentes.
En aproximadamente la mitad de los pacientes nunca se identifica un desencadenante concreto — la enfermedad simplemente aparece. Entre los casos en los que sí se reconoce un trigger, dominan dos escenarios: un esfuerzo físico inusual y un traumatismo mecánico contuso, que en conjunto explican alrededor de un tercio de los inicios. Las infecciones — incluidos los casos post-COVID-19 descritos desde 2020 — se sitúan por debajo del diez por ciento. Los inicios vinculados a fármacos o vacunas siguen siendo casuísticos y no deberían guiar el razonamiento clínico rutinario.
Lebeaux & Sène 2012 · Mango 2020
Qué distingue M35.4 de la esclerosis sistémica
La fascitis eosinofílica se confundió históricamente con la esclerosis sistémica (SSc) y durante años se consideró una variante. Hoy sabemos que es una entidad diferenciada. Diferencias clave:
La EF respeta los dedos de manos y pies. La esclerodermia casi siempre empieza por la acroesclerosis — la induración de los dedos. Es lo primero que busca el reumatólogo que quiere distinguir ambas enfermedades.
- Acroesclerosis: presente en la esclerodermia, ausente en la EF
- Fenómeno de Raynaud: característico de la esclerodermia, ausente en la EF
- Cambios en los capilares del pliegue ungueal: típicos de la esclerodermia, ausentes en la EF
- Afectación de órganos (pulmones, riñones, esófago): la esclerodermia los provoca, la EF no
- Eosinofilia periférica: presente en la EF en el 50–80 % de los pacientes, ausente en la esclerodermia
- Profundidad de las lesiones: la esclerodermia comienza en la dermis; la EF comienza en el fascia y el tejido subcutáneo
- Respuesta a los corticoides: la EF responde excelentemente; la esclerodermia — mal
Clasificación y lugar en la nosología
En la CIE-10, M35.4 figura en el bloque M30–M36 («Enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo») como «Otras enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo». En la CIE-11 se clasifica como 4A43 («Eosinophilic fasciitis») en el grupo de enfermedades sistémicas del tejido conectivo.
En la práctica reumatológica, la EF se incluye en el grupo de las enfermedades esclerodermiformes (scleroderma-like disorders), junto con la esclerodermia localizada (morfea), la fibrosis sistémica nefrogénica, el síndrome eosinofilia-mialgia (asociado históricamente al L-triptófano) y el síndrome del aceite tóxico (epidemia española de 1981).
Pronóstico
El pronóstico es generalmente bueno, pero requiere matices. Según el centro y la serie:
- La remisión completa se logra en el 50–70 % de los pacientes en los primeros 2–3 años de tratamiento
- La remisión parcial con cambios cutáneos crónicos persistentes — en torno al 20–30 % de los pacientes
- Las recaídas tras suspender el tratamiento: alrededor del 30–70 % (según fuente y esquema), suelen responder bien a la reintroducción del tratamiento
- Las remisiones espontáneas sin tratamiento — descritas, pero raras
- Complicaciones a largo plazo: limitaciones de movilidad, contracturas articulares, a veces fibrosis cutánea permanente
La mortalidad directamente relacionada con M35.4 es baja. Los pocos fallecimientos descritos se relacionaron con complicaciones de estados hematológicos coexistentes — sobre todo anemia aplásica (la rara asociación de la EF con aplasia medular es una entidad clínica conocida aunque poco frecuente). Los pacientes con EF deben llevar control del hemograma en el seguimiento a largo plazo.
Tres porcentajes que conviene mirar juntos: probabilidad de remisión completa, riesgo de lesiones cutáneas persistentes y riesgo de recaída tras suspender el tratamiento.
La mayoría de los pacientes alcanzan la remisión completa en los dos o tres años posteriores al inicio del tratamiento — es la mejor noticia en la M35.4. Al mismo tiempo, entre uno de cada cuatro y uno de cada tres mantiene cambios cutáneos parciales, y entre el 30 y el 70% recae al retirar los corticoides; la amplitud del rango refleja las diferencias en los esquemas de descenso entre centros. La remisión espontánea sin tratamiento se describe, pero es rara. El predictor más fuerte de buena respuesta sigue siendo un intervalo corto entre el inicio de los síntomas y la introducción de los corticoides.
Lakhanpal 1988 · Mango 2020 · Wright 2016
Cuanto antes, mejor. El predictor más potente de una buena respuesta al tratamiento es un tiempo corto desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de los corticosteroides. Lamentablemente, por la rareza de la enfermedad, el tiempo hasta el diagnóstico suele medirse en meses, a veces en años. De ahí la misión de este sitio — que el próximo paciente encuentre una respuesta antes.
Referencias
- Shulman LE. Diffuse fasciitis with eosinophilia: a new syndrome?. Trans Assoc Am Physicians · 88:70-86. 1975. PubMed · 1224441
- Lebeaux D, Sène D. Eosinophilic fasciitis (Shulman disease). Best Pract Res Clin Rheumatol · 26(4):449-458. 2012. PubMed · 23040360 DOI · 10.1016/j.berh.2012.08.001
- Pinal-Fernandez I, Selva-O'Callaghan A, Grau JM. Diagnosis and classification of eosinophilic fasciitis. Autoimmun Rev · 13(4-5):379-382. 2014. PubMed · 24424187 DOI · 10.1016/j.autrev.2014.01.019
- Mango RL, Bugdayli K, Crowson CS, et al.. Baseline characteristics and long-term outcomes of eosinophilic fasciitis in 89 patients seen at a single center over 20 years. Int J Rheum Dis · 23(2):233-239. 2020. PubMed · 31811710 DOI · 10.1111/1756-185X.13770
- Mazori DR, Femia AN, Vleugels RA. Eosinophilic fasciitis: an updated review on diagnosis and treatment. Curr Rheumatol Rep · 19(12):74. 2017. PubMed · 29101481 DOI · 10.1007/s11926-017-0700-6
- Naschitz JE. Clinical guide to eosinophilic fasciitis: straddling dermatology and rheumatology. Expert Rev Clin Immunol · 18(7):649-651. 2022. PubMed · 35575016 DOI · 10.1080/1744666X.2022.2078309